胸椎管狭窄【疾病剖析】

腰椎管狭窄

胸椎管狭窄症指的是先天性或后天退变因素等导致的胸脊髓及神经根受压导致相应的临床症状和体征的疾病，相比我们所熟知的颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退行性变，胸椎管狭窄症相对较少为我们所知。

但是随着影像诊断技术的进步和对疾病认识的不断深入，发现胸椎管狭窄症并不少见，有学者通过尸检发现42.9%的受检者存在黄韧带骨化，而黄韧带骨化是引起胸椎管狭窄症的最常见的病因，只是大多数患者没有表现出脊髓压迫的症状而不为临床医生熟知，许多胸椎管狭窄症的患者同时合并颈椎病及腰椎病，往往导致误诊和漏诊，然而胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特点导致该疾病致瘫率高、手术风险极大，许多脊柱外科医生将胸椎手术视为手术的禁区。

解剖特点

1.胸脊髓的血液供应是全脊髓的薄弱区，尤其在T4-T10髓节，血液供应主要依靠相应椎体节段血管分支吻合而成，极易造成缺血，严重的胸椎管狭窄压迫进入椎管的节段血管有时会造成疾病的迅速进展。

2.正常胸椎有20-40°的后突，这样在正常情况下胸脊髓是略微贴附在椎管前壁上的，对于来源于脊髓腹侧的压迫比如间盘突出、后纵韧带骨化等，做一个像颈椎病那样的单纯后方减压手术往往不能达到脊髓减压的目的。

3.胸椎管内径远较颈椎及腰椎管窄，胸脊髓的储备间隙很小，这样往往造成疾病进展十分迅速，同时对我们的手术操作提出了极高的要求。
4.胸廓的保护和胸椎本身的结构特点导致胸椎的活动度很小，在颈胸椎交界处和胸腰椎交界处容易形成应力集中点，我们临床发现大多数退变造成的胸椎管狭窄症（如胸椎间盘突出、黄韧带骨化等）发生于上述区域。

发病原因
最常见的引起胸椎管狭窄症的病因有三个：黄韧带骨化、胸椎间盘突出和后纵韧带骨化，这三个因素既相互独立又相互联系，其他少见的病因还有胸椎椎体后缘骨内软骨结节、弥漫性特发性骨肥厚症、氟骨症等。
胸椎黄韧带骨化症（OLF）：这是导致胸椎管狭窄症最常见的原因，约占所有胸椎管狭窄症的80-85%以上，虽然进行了大量的研究，但是其病因仍不十分明确，推测可能和应力集中（胸腰段和颈胸段）、退变因素、遗传因素及种族差异（日本人和高加索人）等有关，且该病常常和强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚症、氟骨症和钙磷代谢异常有关。该病起病隐匿，进展迅速，患者多在50岁之前发病。

胸椎间盘突出症(TDH)：是导致胸椎管狭窄症第二常见原因，约占15%，绝大多数发生在下胸椎。尸检研究及影像学研究提示无症状的TDH占11%，手术治疗的TDH约占所实施的所有胸椎和腰椎间盘切除手术的0.2%～2%。临床发现TDH经常合并有休莫氏病，所见椎间盘突出常有钙化，多见于年轻患者；而对于年长患者，TDH多合并有胸椎椎体后缘骨赘及小关节增生或黄韧带肥厚等脊柱退变因素，此外，研究表明胸腰段椎间盘突出相应及邻近节段的脊柱后凸角度显著大于正常人群，这可能导致局部应力增加，加速椎间盘的损伤。

后纵韧带骨化症（OPLL）：相对少见，约占5%，但却是处理起来最棘手的病因。OPLL是引起亚洲人颈椎病的常见病因，但出现在胸椎相对少见，因为OPLL引起脊髓腹侧的压迫，胸椎后突使得传统的后方减压难以达到脊髓退让的效果，且骨化的后纵韧带同硬膜广泛粘连亦影响后方减压的效果。

临床表现
该病主要表现为脊髓受压的一系列上运动神经元受损临床表现，隐匿起病，逐渐加重，早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，一般没有明显的下肢疼痛麻木，休息片刻又可继续行走，我们称之为脊髓源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。
随病情进展，出现踩棉花感、下肢活动僵硬、行走困难、躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难、尿潴留或失禁，性功能障碍等，严重的可出现瘫痪。有一部分患者压迫位于胸腰段，表现为下运动神经元受损临床表现，如广泛的下肢肌肉萎缩、下肢无力、感觉丧失等。

但是要注意到许多胸椎管狭窄症的患者同时合并颈椎病或腰椎退行性疾病，往往会造成疾病的漏诊或误诊，因为脊髓的损伤多数是不可逆的，建议出现上述症状的患者应及时到正规专科医院就诊，以免贻误最佳诊疗时机。
诊断鉴别
辅助检查
1.胸椎X线平片，由于复杂的胸椎结构，仅能发现不到50%的OLF或OPLL病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变，则有可能有椎间盘突出；发现有DISH、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有OLF；如发现有下颈椎连续性OPLL，则可能有胸椎OLF等。

2.核磁检查，可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此外，临床上有10%以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎核磁检查时偶然发现了OLF或胸椎椎间盘突出。
3.CT检查：可以清晰显示骨性椎管及骨化韧带的结构，对手术治疗提供有效信息。

疾病诊断
胸椎管狭窄症的诊断需要结合临床表现及影像学表现，首先通过询问病史和症状，确定问题来源于胸脊髓受损，然后通过相应的影像学检查（X线平片、核磁和CT）确定病变的类别、部位、范围、程度，分析临床表现与影像学有无明确的对应关系，与主要相关疾病进行鉴别诊断后即可确诊，这里特别提出与颈椎病及腰椎管狭窄进行鉴别。
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